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XVI.- La esquizofrenia

En la conferencia anterior hemos tratado una de las dos formas de enfermedad mental más importantes, la psicosis maniaco-depresiva, esto es, la melancolía. En esta ocasión vamos a hablar de la segunda de las formas, de la esquizofrenia. ¿De dónde procede el término esquizofrenia? La traducción literal seria «demencia por hendidura». La palabra debe su origen a la antigua psicología asociacionista, bajo cuya influencia el psiquiatra de Zurich Eugen Bleuler, pensó en la esquizofrenia como en un volverse independiente, es decir, en una disociación de los complejos de asociaciones. No es en modo alguno cierto que esta enfermedad mental vaya acompañada de una auténtica escisión de la personalidad o que en esto consista su esencia. Insisto en ello porque este tipo de malentendidos está muy extendido. Recuerdo a la hermana de un paciente esquizofrénico, que no era médico, pero sí psicóloga; en cierta ocasión, me preguntó durante la consulta si la esquizofrenia de su hermano no se debería a una lesión craneal: «Verá, doctor, cuando estaba en la escuela un compañero le golpeó con un tablero de dibujo en la cabeza. ¿No podría ser que le hubiera desdoblado la personalidad?» Algo así es totalmente imposible.

La esquizofrenia no tiene nada que ver con la doble personalidad tan frecuente en las películas y en las novelas. Me gustaría subrayar esto por un motivo concreto. Es propio de la pubertad, de los años de maduración, que el joven, inseguro de sí mismo, se examine intensamente. «Hay dos espíritus dentro de mí —suele decir— uno es el actor y el otro le observa.» El muchacho se queja de que es siempre su propio espectador, y, en este sentido, está dividido, desdoblado en un espectador y un actor. Pero esto se halla dentro de los límites de lo normal y no tiene en absoluto nada que ver con la esquizofrenia. Esta tendencia a la introspección más bien podría estar relacionada con un carácter neurótico-obsesivo, y si estas personas temen que sus tendencias puedan degenerar un día y desembocar en una enfermedad mental, yo tengo que quitarles esta ilusión y puedo desvirtuar sus temores, pues la experiencia demuestra que las personas neurótico-obsesivas están inmunizadas precisamente contra los trastornos mentales.

Pasemos ahora a analizar las formas de la esquizofrenia. El psiquiatra distingue sobre todo tres tipos: la hebefrenia, la catatonía y la esquizofrenia paranoide. La hebefrenia se caracteriza por su temprana aparición y su lento desarrollo. La esquizofrenia paranoide es el tipo más importante. Va acompañada de la aparición de ciertas manías. Normalmente se forman primero ideas de relaciones y observaciones imaginarias, y después surge la manía persecutoria. Es característico a este respecto el denominado «sistema de manías», es decir, los pacientes no sólo relacionan consigo mismos los sucesos más inofensivos del entorno —esto se da también en los trastornos neuróticos—, sino que los esquizofrénicos paranoides se sienten perseguidos por ciertos enemigos, poniendo siempre en relación a los supuestos enemigos entre sí.

En la esquizofrenia, sobre todo en su forma paranoide, junto a las manías se dan a menudo también percepciones ilusorias, esto es, alucinaciones, sobre todo acústicas. Los enfermos se quejan principalmente de que oyen voces que acompañan todas sus acciones con advertencias maliciosas o sarcásticas y que les dan órdenes. Estas situaciones son a veces tan angustiosas para el paciente como peligrosas para el entorno. En los esquizofrénicos paranoides son importantes también las alucinaciones en relación con la sensibilidad corporal. Estos enfermos afirman, por ejemplo que se les trata de persuadir con aparatos que emiten unas ondas determinadas o con corrientes especiales, y que detrás de todo esto están precisamente sus enemigos. A menudo se quejan de que sus pensamientos no son propios, sino que les son impuestos, y que su voluntad se encuentra bajo una extraña influencia. Es fácil comprender que al explicar sus propias vivencias estos pacientes lleguen a suponer que se encuentran hipnotizados, bajo una «hipnosis a distancia» (lo que no existe). En épocas anteriores, los esquizofrénicos se explicaban sus vivencias de otra forma: se consideraban, por ejemplo, poseídos por malos espíritus. En los esquizofrénicos se puede desarrollar también una cierta megalomanía. Así se imagina el profano en la materia al enfermo mental —y por enfermo mental entiende normalmente un enfermo de tipo esquizofrénico—, pero esto es muy poco frecuente. Al menos en los años en los que trabajé, hace ya tiempo, en un gran hospital —años en los que pasaron por mis manos miles y miles de personas psicóticas—, no encontré, por ejemplo, ningún enfermo que se hiciera pasar por el emperador de China. También es falsa la suposición del profano de que un enfermo mental grave tiene continuos ataques de rabia; éstos se dan sólo en determinadas enfermedades, y en ellas surgen únicamente en momentos concretos, es decir, de forma transitoria. Pero la calma exterior no nos debe hacer olvidar la gravedad de la situación y la necesidad del internamiento en un hospital y de un tratamiento intensivo. Los familiares de estos enfermos dicen a menudo que los pacientes no pueden tener una enfermedad, ya que reconocen a las personas y se acuerdan muy bien de todo. Pero esto no invalida del diagnóstico del especialista, pues es muy poco frecuente que el desconocimiento del entorno y los trastornos de la capacidad de atención se den en la esquizofrenia, en ese trastorno mental tan frecuente e importante desde el punto de vista de la medicina social. Además, lo que los cabaretistas suelen presentar como rasgo principal de una enfermedad mental, es decir, las contracciones singulares de la cara, no es un signo de trastorno mental, sino un síntoma sin importancia que puede aparecer por distintos motivos incluso en personas totalmente normales que ni siquiera tienen que ser «nerviosas» en el sentido tradicional.

Queda todavía por mencionar el tercer tipo de esquizofrenia, la catatonía, la denominada demencia por tensión, que sobreviene de forma repentina y desaparece también con rapidez, para presentarse de nuevo, en ocasiones, tras algunos años. Al igual que en la melancolía se da un estado de inhibición, aquí, en la catatonía, se da un estado de bloqueo. Los pacientes apenas se mueven, casi no contestan y están tumbados, sentados o de pie, siempre tiesos y silenciosos. Este bloqueo se puede romper repentinamente debido a lo que denominamos un rapto, un súbito estado de excitación. Pues bien, señoras y señores, sólo el especialista puede determinar si en un caso concreto se puede dar o no uno de estos raptos; si se trata de un bloqueo esquizofrénico o de una inhibición melancólica. De esto depende, por ejemplo, el poder determinar si hay que asistir a un paciente en su casa, si puede abandonar temporalmente el hospital, o por el contrario, si hay que internar al que ha estado asistido hasta entonces en su hogar.

Aunque los psiquiatras europeos no seamos de la opinión, tan extendida en otros lugares, de que la esquizofrenia es sobre todo psicógena, es decir, que tiene un origen psíquico, que es una variedad de las neurosis, consideramos la psicoterapia como uno de los métodos terapéuticos más importantes —si no el más importante— y decisivos. Se puede considerar también el factor hereditario al menos como eso, como un factor, como una causa parcial. Si seguimos el consejo de Rudolf Allers, hay que actuar como si no existiera ningún factor hereditario, y las posibilidades de influenciación psíquica fueran ilimitadas; sólo entonces se puede tener la certeza de haber agotado realmente las posibilidades existentes.

Es evidente que la psicoterapia varía en el caso de las psicosis y en el de las neurosis; pero tiene que dirigirse a lo sano, a lo que queda sano en el enfermo, para luchar juntos contra la enfermedad. El psiquiatra vienés Heinrich Kogerer ha sido el primero en mostrar un camino en este sentido y ha destacado la importancia del hecho de reeducar al paciente a que tenga confianza. Con ésta se podrá evitar en muchos casos, incluso cuando existe el factor hereditario, que se produzca la aparición de una esquizofrenia.

Pero la labor médica no consiste sólo en prevenir y tratar, sino que, junto a la curación de los enfermos curables, está también la asistencia a los enfermos incurables. Cuando el médico ya no puede ayudar, debe aprender y enseñar también una cosa: que no deniegue el honor debido incluso en el caso de una situación extrema de una aparente ruina de una existencia humana, pues aunque una persona en esta situación, internada durante mucho tiempo en un hospital, ya no es útil para la sociedad, conserva siempre su dignidad humana.